(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्रीमान् महानिर्देशकज्यू,
राजस्व अनुसन्धान विभाग ।

विषयः– राजस्व चुहावट सम्बन्धी सूचना दिइएको सम्बन्धमा ।

राजस्व चुहावट सम्बन्धी कसूरमा कारबाही हुन देहायको विवरण खोली यो सूचना दिएको छु/ छौंः–
१. सूचना दिने व्यक्तिको नाम, थर र ठेगानाः–
२. त्यस्तो कसूर गर्ने व्यक्तिको नाम थर र ठेगानाः–
३. त्यस्तो कसूर भएको वा भैरहेको वा हुने स्थान, मिति र समयः–
४. त्यस्तो कसूर सम्बन्धी व्यहोराः–
५. सबुत प्रमाण भए सो कुराः–
६. सवारी/ढुवानीका साधन प्रयोग भएको भए सो को नम्वरः–
७. त्यस्तो कसूरसँग सम्बन्धित अन्य विवरणः–
८. माथि लेखिएको व्यहोरा ठिक साचो हो झुठा ठहरे कानून वमोजिम सहुला बुझाउला । अनुसन्धान तथा तहकिकात हुँदा वा अदालतमा मुद्दा चल्दाका बखत उपस्थित हुनु पर्ने जनाउ पाएमा उपस्थित हुनेछु ।

सूचना दिने व्यक्तिको सहीछापः–
नाम, थर वतनः–

इति संबत् ……… साल… महिना… गते… रोज शुभम्….